上呼吸道生命线

当成功时，面罩(FMV)、声门上气道(SGA)和气管内管(ETT)这三条上呼吸道生命线同样能够实现肺泡供氧的目标，但在实现气道保护、气道安全和二氧化碳消除等次要目标的能力上存在差异。虽然重要，但如果肺泡供氧不能实现，这些次要目标就变得无关紧要了。

在常规情况下，实现肺泡供氧仅涉及使用已选择的生命线，以满足临床情况所需要的主要和次要气道管理目标。然而，当气道管理变得具有挑战性时，次要目标可能不得不妥协，以确保实现肺泡供氧。

开云为什么注册不了了怎么回事漩涡方法允许临床医生灵活地启动气道管理使用任何生命线是最适合临床情况。如果最初尝试建立肺泡供氧是具有挑战性的，剩余的生命线也可以在临床情况下以任何被认为最合适的顺序实施。在尝试生命线的顺序中的这种灵活性允许漩涡应用于发生气道管理的任何上下文中。

最大的努力

“尽最大努力”一词被漩涡方法用来描述所有可行的策略，以促进成功进入的开云为什么注册不了了怎么回事情况绿区通过一个给定的生命线已经实施。最多三次尝试(+/-“改变游戏规则”-见下文)，每次尝试都包含以前未实施的额外优化，允许完成最佳努力。所采用的具体优化和达到最佳效果的适当尝试次数取决于具体情况，由航管人员在旋涡进近规定的原则范围内做出决定。开云为什么注册不了了怎么回事

如果在一个特定的生命线完成了最大的努力后，肺泡氧输送没有达到，那么就不应该再对该生命线进行进一步的尝试。相反，努力应该集中在通过替代生命线建立肺泡供氧-或启动开云官方苹果下载如果三条救生索都失败了。

优化

涡旋模型提出了五类优化，可以应用于提高通过任何生命线进入绿区的成功率。

这五个类别同样适用于三条生命线中的每一条。每个类别内的具体干预措施在其他地方与个别生命线有关。以这种方式对优化进行分类，使整个团队能够跟踪气道运营商实施了哪些干预措施，并以结构化的方式提供建议。

这并不是说给定类别中的所有优化干预措施都是为特定的生命线详尽地实施的——这在大多数情况下既耗时又不合适。相反，优化标题鼓励临床团队考虑所有的选择，气道操作员只实施那些在特定情况下被认为是有益的。这种考虑优化策略的结构化方法，通过确保实现最佳努力的过程，最大限度地提高了及时进入绿区的机会:

1. 高效:通过尽量减少时间和次数来执行所有被认为是有用的策略。

2. 严格:通过最大限度地减少潜在有益干预措施被忽视的可能性

3. 定义:通过为给定的生命线概述一组离散的优化，从而提供优化的端点。这促使团队认识到，在给定的生命线上已经尽了最大努力，如果肺泡供氧没有实现，就需要转向另一种技术。

目标是最大限度地增加进入的机会绿区在尽可能短的时间内。这使安全呼吸暂停时间得到最佳利用，并将患者暴露于严重缺氧的风开云彩票跑路了吗险降至最低。

请注意，Vortex工具上列出的优化提示关注的是可以实时实现的策略在挑战性气道的管理。因此，还有一些额外的优化(例如剃须)，这些优化不是由工具提示的，可以合并之前开始气道管理。下面的“训练矩阵”给出了每个上呼吸道生命线可以实现的实时优化的概述。它不打算作为气道危机期间使用的实施工具。下面将更详细地讨论每种干预措施的影响(以及因此建立具有其使用指征的每种生命线的气道的困难)。

尝试

除非在特殊情况下，在特定的临床情况下(特别是如果患者已经严重缺氧)，生命线的成功机会可以忽略不计，在启动CICO救援之前，通常建议至少对每条生命线进行一次尝试。虽然是可取的，但通常不可能实现在给定生命线上最大化成功所需的所有优化，并在第一次尝试中实现最佳努力。可能增加进入绿区机会的其他因素可能只有在进行了初始气道操作后才能确定。

Vortex模型允许在每个生命线上进行最多三次尝试，以达到最佳效果，但强调使用所需的最小尝试次数。从两个角度来看，限制每条生命线的尝试次数很重要:

1. 创伤:气道的重复器械有可能造成创伤，这可能会影响后续任何生命线的成功，并将原本“可以充氧”的情况转变为“不能充氧”的情况。在绝望的情况下重复气道内固定也会造成额外的创伤，导致患者的发病率超出气道损害。

2. 时间:重复气道检测也消耗时间，延迟了替代技术的实施，并可能增加患者在进入绿区之前可能暴露的低氧血症的持续时间和严重程度。

尝试的定义根据正在实现的生命线而变化。

• 对于气管插管，它被定义为从气道插入和取出喉镜。

• 对于SGA，它被定义为从气道中插入和移除声门上气道。

• 对于FMV，它被定义为在患者面部应用和取下面罩，并干预产生正压，目的是实现肺泡通气

在开始对另一条救生索的第一次尝试之前，没有必要在一条救生索上进行所有的最佳努力的尝试。为了与正常的临床实践保持一致，对多个不同生命线的最佳努力可能并行进行，在优化不同生命线之间交替进行顺序尝试。因此，Vortex实现工具在每个生命线上跟踪“完成的最佳努力”，而不是实现它们所需的单个尝试的顺序。

临床集成

通过将这种方法整合到临床环境中，考虑使用每种生命线的五类漩涡的优化策略的结构化方法可以变得更加有效。标记紧急气道推车抽屉，以对应于旋涡的不同区域，并根据优化类别安排其中的设备，使临床医生能够使用设备本身作为提示，以确保有效地优化生命线。可用于启用此功能的标签免费下载。

改变游戏规则

使用Vortex提供的结构化方法，应该可以实现在任何生命线的三次尝试内完成最佳努力所需的所有优化。尽管如此，人们认识到，偶尔存在缺乏人员、设备或药物的即时访问可能会妨碍在三次尝试限制内实施关键优化的情况。在这种罕见的情况下，如果一种优化策略被认为是“改开云为什么注册不了了怎么回事变游戏规则”，那么Vortex方法允许临床医生在生命线上进行一次额外的尝试。

要被视为游戏规则改变者，优化策略必须满足以下标准:

1. 必须合理地期望有一个深刻的对使用有关生命线进入绿区概率的影响:因此，一种未经尝试的干预只会提供另一种干预可能性进入绿区不被认为是改变游戏规则。具体的干预措施可能会产生深远的影响

2. 不得延长患者缺氧的持续时间或严重程度;这将需要考虑患者的血氧饱和度，所建议的优化措施的实施的及时性，以及任何剩余方案成功建立肺泡供氧的可能性。因此，在患者血氧饱和度已经下降的情况下，除非临床医生确信所提出的优化方案将通过相关生命线提供与其他替代方案(剩余生命线或颈部救援)一样快或更快的进入绿区，否则不能将其视为游戏规则改变者。开云官方苹果下载

在适当情况下可能有资格成为“改变游戏规则”的干预措施的例子包括:

• 以前无法获得的专门针对所面临挑战的新设备:这包括诸如超角度视频喉镜或直刃直接喉镜(由适当熟练的人员操作)等设备，但不包括已经使用的设备尺寸/类型的更细微变化。

• 设备故障的纠正:当设备故障(如喉镜的光线故障，视频喉镜的屏幕/摄像头故障)导致先前的尝试无法正常执行，并且缺陷可以通过设备修理/更换来纠正

• 全身肌肉放松:任何救生索的最大努力都必须包括全身肌肉放松(除非不能在必要的时间范围内提供)，因为这将使FMV, SGA, ETT和颈部救援更容易。开云官方苹果下载

• 另一位具有同等或更高经验的临床医生:除了技术实力外，直接喉镜检查中“新手臂”的影响不应被低估，因为多次尝试可能会导致严重的疲劳，从而抵消了其他优化策略的影响。

• 耳鼻喉外科医生精通硬喉镜/支气管镜检查和执行该手术所需的设备。

所有这些干预措施都不应被认为自动成为游戏规则的改变者。可能满足上述标准的具体干预措施将根据临床情况和面临的特殊挑战而有所不同。设想的优化策略对阻碍肺泡氧输送建立的因素的可能影响必须在上下文中考虑。

因此，在任何生命线上完成的最佳努力可能包括最多三次尝试+/-一次改变游戏规则的尝试。使用特定的、有限的标准，必须满足规则改变者的要求，这为确保该行动的责任提供了界限，并避免在明确指示颈部抢救时固定在上呼吸道生命线上。开云官方苹果下载

人为因素

大多数主要的困难气道算法都强调需要在插管、声门上气道和面罩通气中做出“失败”的声明，以促进团队对需要转向其他技术的情况意识。声明肺泡供氧不能通过给定的技术实现是鼓励团队致力于替代策略的关键一步，但将这种声明与“失败”的概念联系起来，这可能会影响气道操作员的能力，有可能成为做出这种声明的障碍。

理查德·莱维坦讲过心理在接近中的重要性吗过渡来开云官方苹果下载“手术不可避免的气道”的概念，强调需要摆脱这样一种观念，即需要进行这种手术表明气道临床医生的不足。管理任何气道所面临的挑战是患者解剖、环境和临床因素的高潮。虽然临床医生的因素当然包括计划和临床技能(当这些不足时，它们肯定会导致颈部抢救的需要，否则它是可以避免的)，但重点是这方面开云官方苹果下载在的过渡过程没有可以想象的好处。面对不断发展的气道危机，团队必须在他们所处的环境中尽最大努力。宣告“失败”的心理负担有可能成为有效的障碍过渡即使是那些表现出色的临床医生，也只是不幸地发现自己面临着“手术不可避免的气道”。

根据这一原则，使用漩涡入路通过任何生命线尝试建立肺泡供氧的终点被团队宣布为“已完成的最佳努力”。开云为什么注册不了了怎么回事这个术语用来传达进一步尝试相关生命线的徒劳，同时强调临床医生根据解剖，情境和当时的临床因素最大化了他们可以获得的机会。期望是临床医生宣布插管“尽了最大努力”比宣布“失败”更容易。如果在尽了最大努力后任何一条生命线肺泡供氧仍未恢复，则必须采取其他策略，包括在所有上呼吸道生命线尽了最大努力时进行颈部抢救。开云官方苹果下载

口罩通风故障处理

在呼吸暂停患者中使用口罩进入绿区需要两个有效的密封和一个气道通畅(在自发通气患者中，只需要气道通畅)。优化尝试应专门针对阻碍肺泡氧气输送的因素(认识到无法建立密封和无法建立通畅气道可能共存)。以这种方式进行目标优化需要临床医生区分这两个问题，这两个问题在正压通气期间可能都表现为面罩周围的泄漏。由于密封不足和气道阻塞造成的泄漏可分别分为原发性和继发性泄漏。

1. 主要的泄漏:这些都是口罩密封不足的直接结果，导致气体从口罩周围逸出，阻碍一代的压力需要通风的肺泡氧气(主要泄漏也可能发生由于设备故障,允许气体逃脱通过孔/断开连接面罩或氧气输送系统的其他部分或失败的气体流在缺乏自我膨胀袋——这后者的问题是区分的主要泄漏没有明显泄漏的面具,将不考虑进一步在这里。Vortex的优化主要处理由面罩密封不足导致的主要泄漏，但当发生主要泄漏时，应始终考虑设备问题的潜在问题)。主要的泄漏需要采取干预措施来密封气体泄漏的通道，或者提供足够的额外气体流量来抵消正在排放的气体的影响。改善气道通畅的干预措施不太可能起作用。
2. 继发性泄漏:这些是由于气道阻塞而间接发生的，气道阻塞无法克服，导致正压通气时吸气压力升高。这种增加的压力克服了原本足够的口罩密封。因此，即使使用理想的口罩，当气道压力超过口罩的密封压力时，对完全阻塞的气道进行正压通气的尝试最终也必然导致气体在口罩周围逸出。继发性泄漏需要干预以改善气道通畅。除非解决了开放性问题，否则改善口罩周围密封的干预措施不太可能起作用。

在存在主要和次要泄漏(不是由于设备故障)的情况下，气体在面罩周围逸出，肺泡通风效果受损或缺失。然而，区分这两种情况的能力是至关重要的，因为它可以告知航空操作员适当的优化策略来克服问题。建议使用带有软可折叠袋(而不是自动充气袋)的手动通风装置，因为它可以很容易地区分这两种情况。

• 主要泄漏是通过储液袋的坍塌来识别的，这表明必须注意优化面罩密封(特别是当这些设备用于preoxygenation,储液袋的塌陷通常允许在开始气道管理之前识别和解决这些问题)。
• 二次泄漏:在存在气道阻塞但初级密封充分的情况下，软袋将保持加压和膨胀，这表明需要关注改善气道通畅的优化。

当主要泄漏和次要泄漏同时存在时，处理主要泄漏可能会揭示次要泄漏的存在。

因此，检测手动通气袋压力的能力对于区分由于密封不足引起的面罩通气失败和由于气道阻塞引起的面罩通气失败至关重要。当使用带有自充气袋的手动通气装置(如袋阀面罩(BVM)装置)时，储气袋将保持充气状态，而不受气道加压能力的影响。此外，自充气袋的较硬材料对吸气过程中产生的气道压力提供了有限的反馈，并极大地限制了气道操作员识别导致面罩泄漏的气道阻塞的能力。其结果是无法区分主要和次要泄漏，从而削弱了针对其根本原因进行面罩优化的能力。因此，BVM设备的使用能够掩盖面罩泄漏和气道阻塞的存在，因此可能不仅阻碍识别导致不充分的口罩通风，但完全延迟其识别。BVM设备的作用是在没有氧气流的情况下允许持续通气，虽然它们应该总是立即可用，但在任何其他情况下，不能推荐带自充气袋的设备作为主要通气设备(一个例外是在空间/重量要求可能不允许携带两个单独的手动通气设备的检索设置)。带有软储液袋的设备，如麻醉圈系统或Mapleson电路是优选的。虽然带有自充气袋的设备通常被临床医生认为更容易使用，这反映了自充气袋的能力隐藏技术不佳和口罩通风不足，而不是代表使用这些设备更有可能成功。

尽量戴口罩通风

下表概述了可能的实时优化干预措施，以追求口罩通风的最佳努力及其所针对的折衷口罩通风方面。它只包括在管理具有挑战性的气道过程中可以实施的干预措施，因此在开始气道管理之前可能有用的其他干预措施，如剃须/贴胡子，已被省略。请注意，此表旨在作为培训的基础资源，而不是在气道管理过程中用作实施工具。

FLEXTENSION:

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排除声门上气道插入

与其他生命线一样，优化通过声门上气道实现肺泡供氧的干预措施应针对阻碍成功的因素。声门上气道插入所带来的挑战可以分为三个标题:

1. 进入:由于张嘴受限或肌肉张力过大等因素，无法将声门上气道插入口腔。
2. 通道:难于使声门上气道通过咽部到达喉部。
3. 定位:喉口与喉口不对准(导致阻塞或胃胀气)或声门上喉口周围的袖带密封不充分(导致袖带周围泄漏，无法产生足够的压力以实现肺泡通气)。

尽最大努力治疗声门上气道

声门上气道的优化过程与其他生命线的优化过程有所不同。使用气管内管或面罩建立肺泡供氧的连续尝试通常涉及相互叠加的优化技术，产生增量增益，以改善插管时喉部的视野或面罩通气时气道的通畅。当使用声门上气道时，针对阻碍肺泡氧气输送的特定问题也会发生这种升级优化，但针对声门上气道通过的优化数量很大替代而不是增量策略。这有双重意义:

1. 首先，它意味着以前的声门上气道通过的尝试可能提供有限的关于声门上气道成功的可能性的信息后续优化的尝试(除了识别问题的性质-进入，通道或座位-并确保选择对该问题有影响的干预措施)。例如，如果声门上气道在常规通过时试图通过后口咽进入喉咽的转弯时“卡住”，除了意识到它们通常是克服这个问题的有用技术之外，通常无法获得任何信息，使气道临床医生能够预测使用不同类型的声门上气道或向后插入声门上气道可能产生的影响在那个病人身上。这与喉镜检查的情况不同，在喉镜检查中，使用一个喉镜刀片获得的视图可能提供关于使用另一个喉镜刀片可能产生的影响的重要信息。这有助于决定在随后的尝试中进一步优化气道的最佳干预措施，在某些情况下可能有助于决定是否需要进一步的尝试。
2. 其次，这意味着声门上气道的关键优化不能在同一尝试期间同时实施，而是需要单独尝试。例如，虽然定位和肌肉放松等优化可以(也应该)在一次尝试中叠加，但使用常规和反向方向引入声门上气道显然需要两次单独的尝试。

以上两个因素共同作用使得声门上气道在三次尝试下难以达到最佳效果，特别是在选择性麻醉的情况下，声门上气道是预期的主要气道，并且由于手术原因，在第一次尝试时使用了一种类型，而不是气道操作员最自信的类型。因此，以口腔手术诱导麻醉为例:如果第一次尝试使用强化声门上气道，但不能绕过口咽后部，那么在宣布最佳努力之前，使用传统和反向装置的标准声门上气道进行尝试通常是合理的。虽然在这些连续的尝试中也应该叠加其他优化干预措施，如定位和肌肉放松，但上面的例子强调，即使最有效地实施了所有其他优化措施，在这种情况下采用的高影响“大小/类型”和“设备操作”干预措施本身也需要三次尝试。结果是临床医生必须特别意识到需要快速升级优化，以便在三次尝试限制内实现声门上气道的最佳努力。当声门上气道被用作救援设备时，这可能不是一个问题，而不是作为预期的主要气道，因为在这种情况下，声门上气道的第一次尝试应该使用气道临床医生认为最有信心能够实现肺泡氧气输送的设备。

下表概述了可能的实时优化干预措施，以尽最大努力治疗声门上气道及其针对的问题。请注意，此表是作为培训的基础资源，不用于气道管理过程中。

使用喉镜优化声门上气道的放置

当设备进入口腔时，不能通过声门上气道，通常是由于设备的袖带折叠或将舌头或会厌向后推而阻塞气道。通常不考虑使用喉镜来辅助放置声门上气道，但可以通过向前提起舌头和会厌，创造一个清晰的空间来放置声门上气道，从而克服大多数与通道困难相关的问题-即使无法获得喉部的视图。由于喉镜的高度突出，通常在中线插入声门上气道的空间有限，但通过练习(在非紧急情况下)，通常很容易通过嘴的左角进入。当使用没有固定曲线的设备(例如经典或proseal LMA或iGel)时，这更容易。一个有用的策略是在最后一次尝试气管内插管后将喉镜留在原位，并在喉镜的帮助下立即尝试放置声门上气道。一种被称为“舌前镜”的设备也可以使用，它的功能与喉镜类似，但不提供任何咽内视图(这种技术不需要)。舌前齿的优点是它是平坦的，这种较低的轮廓使它不太可能阻碍SGA进入口腔。

使用Bougie优化声门上气道放置:

作为一种救援技术，故意将裂口进入食管，然后在裂口上通过食管腔铺设第二代声门上气道，这是很好的描述。该技术在2015困难气道协会指南在一些研究中，使用Proseal LMA进行第一次尝试时成功率为100%(优于使用数字插入或使用Proseal引入器插入的成功率)。其基本原理是将SGA顶端的食道开口导向食道，从而使食道腔与喉入口更好地对齐。对于某些LMA设计，这项技术可能更困难，因此需要在非紧急情况下使用该设备进行练习。由于裂口的食道有创伤的风险，它只能作为一种抢救技术来尝试。该技术可与上述喉镜的使用相结合，在原位喉镜下先通过裂口，然后通过声门上气道。

气管插管故障排除

气管插管的过程可分为三个部分:

1. 观察:观察喉部
2. 输送:将气管插管送入喉口
3. 通道:将气管内管从喉部入口送入气管

由于无法完成这些步骤中的一个或多个，插管可能变得具有挑战性，因此应该有针对性地进行优化干预。

尽最大努力检查气管插管

下表概述了潜在的实时优化干预措施，以追求气管插管的最佳努力和他们所针对的问题。请注意，此表是作为培训的基础资源，不用于气道管理过程中。

优化使用超角度视频喉镜的成功率:

虽然高角度视频喉镜通常以最低的技术要求提供良好的喉部视图，但需要熟悉该设备才能识别所需的视图，以方便管道通过。临床医生本能地希望获得喉部结构的近距离观察，但这种观察往往会导致喉镜本身干扰气管内管的通过。因此，虽然高角度视频喉镜检查省去了获得声带视图所需的大部分技能，但仍然需要相当多的技能来实现将管道输送到喉部并随后进入气管。当使用超角度视频喉镜时，考虑实现插管的每个组成部分所需的技术/设备是有用的。

• 视角:超角度视频喉镜在通过间接视角实现这一目标方面非常出色，但是(与传统的几何喉镜相比)它的设计不提供任何直接观察喉部的机会，因为刀片的极端曲率阻止了它取代舌头来实现这一目标。
• 传送:当使用超角度视频喉镜时，无法实现直接的视线，这意味着ETT的直接传送到声带也是不可能的。因此，除非已知不可能或判断极不可能直接观察声带，否则不建议将高角度视频喉镜作为一线设备，因为尽管喉部有良好的视野(甚至与可能有较差的直接视野相比)，它可能会使管道分娩复杂化。然而，如果直接观察喉部被证明是不可能的，在第一次尝试插管时，如果设备和适当熟练的气道操作员可用，建议使用高角度视频喉镜进行第二次尝试。这与文章中提倡的方法是一致的2018年英国危重成人气管插管管理国家指南。优化气管插管到喉部的输送需要:
  • 适当的视角:喉部的“广角”视角比“近距离”视角更容易识别气管插管/引入器的位置，并且通过防止喉镜刀片“拥挤”喉部，为插管提供更多的空间。此外，仅获得声带后半部分的视图(2级视图)，而不是整个声带(1级视图)，有助于将超成角叶片提供的视图轴线与气管长轴对齐。
  • 弯曲的引入装置(花柱/突起):这是强制性的，当使用一个超成角的叶片来导航它的曲线，并防止管持续走到喉入口的后部。使用带有可操纵尖端的长柄/花柱可以进一步方便交付。在这种情况下，光纤镜(不带或带屏幕-后者被称为光纤辅助视频插管或FAVI)也可以用作可操纵的引入设备。
• 通道:由于过角叶片(结合患者解剖结构，这使得直接喉镜检查变得困难)导致茎突/突从后面以陡峭的角度接近喉部，一旦穿过喉部入口，通常会撞击气管前壁，阻止突突或ETT进入气管。还是a的用法匕首/有可操纵尖端的布吉通过弯曲尖端可以使其在穿过喉入口后与气管的长轴对齐，从而促进气管导管/气管导管进入气管。气管插管进入气管的通道也可能因气管插管的尖端“挂起”在杓状肌上而受阻，因为气管插管的后入路位于喉部。克服这一点的标准操作，例如将ETT逆时针旋转90度，可能会受到引入装置上的固定曲线的阻碍。使用“子弹头”ETT(可能是更小的尺寸)可以帮助克服这个问题。

因此，在时间紧迫的情况下，当直接观察已被证明不可能时，为了尽快实现插管，将以下三种设备作为“一揽子交易”一起考虑经验使用是有用的:

• 超角度视频喉镜:便于观察。
• 弯曲的可操纵的尖端突起/花柱:以方便交付。
• 子弹头ETT:便于通行。