预充氧原理
预充氧是一种安全、简单、有效的延长安全呼吸时间的技术。开云彩票跑路了吗最佳预充氧需要注意三个关键要素:
- 最大限度地提高肺功能剩余容量(FRC)中的氧浓度。
- 最大限度地提高肺FRC的容量
- 优化充氧肺泡的气体交换
前两种元素增加FRC中的氧含量，可用于在肺泡氧输送中断的情况下维持血液氧合。第三个要素提高肺泡氧进入血液的吸收，减少分流，以便最大限度地利用肺泡氧储存实现血液氧合。
肺泡氧浓度
100%氧气的有效预充氧使患者FRC中气体的含氧量从21%增加到100%，理论上应该会使安全呼吸暂停时间成比例地增加。开云彩票跑路了吗虽然在实践中实现肺泡氧浓度100%是不可能的，但将潮末氧浓度提高到80-90%通常是容易实现的。肺泡氧浓度最大化的要求如下:
1.高氧浓度装置:尽管连接到提供100%氧气来源的壁式出口或圆柱体，但并非所有的氧气输送设备都能够为患者提供100%未经稀释的氧气。
- 氧气输送设备，如麻醉回路(圆形，Mapleson等)或一些袋-阀-面罩设备，能够提供接近100%的氧气，因为存在储氧袋和阀门，以及可以在面部形成紧密密封的面罩。这些因素共同防止了室内空气的再呼吸/夹带，使设备能够向患者提供未稀释的100%氧气。
- 虽然人们通常都很清楚，诸如非换气面罩、哈德逊面罩和鼻尖头等供氧设备无法向患者输送高浓度氧气，但很少有人意识到，即使是一些设计的袋-阀-面罩(BVM)设备(没有呼气口阀的设备)，由于100%的氧气源被室内空气稀释，在自发通气期间只能输送60%的氧气浓度。在正压通气时，无论是否有呼气口瓣膜，BVM都能100%通气。因此，不带呼气口阀的BVM适用于呼吸暂停患者的再充氧(正压通气)，而不适用于预充氧(自发通气)。
- 即使是带有呼气口阀的BVM，如果分钟通风量高到足以超过100%供氧设备的流量，也可能夹带室内空气。这可能导致吸入氧浓度急剧下降，并且与设备是否在自发通气或正压通气期间使用无关。
- 使用补充氧源可以弥补一些供氧装置无法提供封闭系统的缺陷，并将它们提供的FiO2提高到可接受的预充氧水平。
本视频解释了一系列设备提供的氧气浓度变化的原因，并演示了在各种条件下使用它们实现的FiO2。这些结果总结在附表中。
2.牢固密封/高流量:只有面罩的尺寸合适，适合患者的面部，并且牢固地应用，这样就不会有泄漏，从而使吸入的氧气被室内空气稀释，能够提供100% FiO2的设备才能实现这一潜力。防止泄漏取决于口罩设计、操作人员技术和患者因素(例如，有胡须、无牙者更困难)。即使是很小的泄漏，如图对面所示，也会由于室内空气的夹带而导致FiO2急剧下降。在相反的演示中，通过麻醉循环电路以15L/min的速度提供100%的氧气，预充氧3分钟后，这个小泄漏导致末潮氧浓度仅为40%。因此，将面罩置于患者面部上方而不加任何密封(如在选择性麻醉实践中有时观察到的那样)的预充氧允许携带大量室内空气，并显著降低有效吸入氧浓度，减少预充氧的有效性和安全呼吸暂停时间。开云彩票跑路了吗当通过气囊式瓣膜面罩装置进行预充氧时，这个问题被夸大了，在病人的末端有一个单向阀来防止再呼吸(见对面的照片)，因为氧气会从面罩流出，除非存在压差使瓣膜打开。这意味着，如果气囊远离病人的面部，这样病人吸气时就不能产生负压来打开瓣膜，只会输送低氧流，病人将主要接受室内空气。
如果100%的氧气源以超过最大吸入流量的流速供应，从而避免了室内空气的夹带，那么在没有闭塞密封的情况下，某些设备也可以供应100%的氧气。
在使用麻醉机以15L/min的速度用100%的氧气进行完全预充氧后，由于这个小泄漏的存在，ETO2仅为40%。
无口罩负压时患者吸入后叶BVM吸气阀开启。左:阀门完全关闭，无氧气流入。右:当连接到15L/min的氧气流入时，BVM内产生足够的压力以打开阀门并提供5L/min的流出。
3.适当的肺泡通气:在预充氧过程中，氮的冲洗及其被高浓度氧所取代是肺泡通气速率和预充氧持续时间的函数。正常潮汐通气3分钟即可达到充分的预充氧。类似程度的预充氧可以在60秒内进行8次呼吸。在开始预充氧之前，通过鼓励配合患者呼气至剩余容量，可以进一步缩短有效预充氧的时间。
功能剩余容量的体积
除了上述提高FRC氧浓度的技术外，最佳预充氧还应考虑增加FRC容积的其他策略，如PEEP/CPAP和头部向上倾斜20度。这些策略最大限度地提高了储存库的体积，储存库可以充满高浓度氧气，并在肺泡氧气输送中断的情况下可用。通过限制肺不张和肺血分流，这些技术还可以改善气体交换，最大限度地提高预充氧、再充氧和无氧氧合技术的效果。
预充氧障碍
吸收肺不张:
一些临床医生担心吸入氧浓度为100%可能会引起吸收性肺不张，并提倡使用80%或更低的吸入氧浓度进行预充氧。虽然在CT研究中，100%预充氧和80%预充氧已被证明会导致肺不张程度增加，但没有证据表明这种影像学表现与肺部并发症增加之间存在因果关系。在任何情况下，由于使用100%氧气进行预充氧而导致的气道关闭，一旦建立了明确的气道，就可以通过使用补充操作(>40cm H2O >15秒)来逆转。相反80%氧预充氧可显著缩短安全呼吸时间开云彩票跑路了吗．由于对吸收性肺不张的担忧不应成为一种威慑，建议100%氧预充氧以最大限度地提高患者的安全性，特别是在恢复肺泡供氧延迟和/或缺氧连续体中断导致更快的去饱和的情况下。
病人不适:
”由于患者不适而不能充分预充氧的情况是非常罕见的”
一些临床医生不愿意进行预充氧，因为担心一个紧密贴合的面罩会给病人带来不适。大多数患者能很好地耐受预充氧，但一小部分患者确实因使用紧密贴合的面罩而感到严重窘迫。许多技术仍然可以在这些患者中进行充分的预充氧而不会造成痛苦:
对于不能耐受闭塞面罩的患者，可以使用附着在圆形、Mapleson或BVM上的Entonox口(患者仅通过口腔呼吸)为预充氧提供100%的氧气。
切断的气管插管也可以用作临时的口，以便对不能耐受口罩的患者进行预充氧。
- 鼻腔预充氧:将儿科口罩仅应用于患者的鼻子，密封紧密，可能比将口罩放在鼻子和嘴巴上更好耐受。如果患者被指示只通过鼻子吸气和呼气，这种技术可以像面罩一样用100%的氧气进行充分的预充氧。
- 牙套预充氧:将牙套连接(见图)或切断气管内管连接到麻醉回路或BVM, BVM可以夹在嘴唇之间(形成密封)，可以用100%的氧气进行充分的预充氧，对于发现闭塞面罩密封的幽闭恐惧症患者可能更耐受。重要的是，在使用这种技术时，患者只能用嘴呼吸，并建议患者捂住鼻子，以防止吸入室内空气。
- 非换气面罩:使用某些设计的非换气面罩结合15L/min通过鼻尖补充氧气来补偿面罩周围缺乏密封，可以提供足够的预充氧，并且对于因使用封闭密封的紧密贴合面罩而感到痛苦的患者可能更好地耐受。该方法提供的吸入氧浓度可能随非换气面罩的不同设计而变化，因此在使用该技术之前应与所使用的特定设备确认。
- 高流量湿化鼻氧(HFHNO):该技术利用非常高流量(高达70L/min)的湿化鼻氧。由于这些流量超过吸气流速，因此即使没有闭塞面罩，只要患者不说话并保持嘴巴紧闭，也可以在没有室内空气夹带的情况下进行充分的预充氧。如果患者在PreOx期间用嘴说话或呼吸，那么HFHNO和FiO2不能可靠地达到100%。
在必要时使用上述标准技术的变化，由于患者不适而无法完全预充氧的情况应该非常罕见。
病人的合作:
对于不配合使用供氧装置达到规定时间的患者，充分预充氧可能是困难的。在这些患者中，轻度镇静可以帮助他们耐受口罩。由于急性疼痛和不合作的患者也倾向于不禁食，镇静的风险以及随之而来的气道保护和肺误吸受损的可能性，必须与没有预充氧的氧合连续体中断的风险进行权衡。与其他镇静剂相比，小剂量、滴定剂量的氯胺酮往往产生气道保护性反射损害的风险更小，但在这方面，氯胺酮镇静不应被认为没有风险。急诊医学文献已经将这一过程形式化了延迟顺序插管”(DSI)。该技术将DSI概念化为一种程序性镇静，其过程是预充氧。
时间:
很难想象在许多情况下，在先进的气道管理之前，没有足够的时间进行预充氧，特别是在使用8次生命容量呼吸技术时。通常不应将时间压力视为进行预充氧的障碍，预充氧通常可与气道管理的其他准备同时进行。
预充氧过程中二氧化碳成像的使用
预充氧最好是在有血管造影的情况下进行。虽然这在使用麻醉机的手术室环境中是通常的做法，但在其他环境中，如麻醉后护理病房(PACU)、急诊科(ED)或重症监护病房(ICU)，当使用气囊-瓣膜面罩装置或Mapleson电路时，可能会被忽视。附带ETCO2监测的预充氧提供以下辅助好处:
- 血管造影功能的确认:在预充氧过程中附加二氧化碳记录仪提供了一个机会来检查二氧化碳记录仪是否可用，准备好并在诱导前起作用。这避免了混淆，即使用任何上呼吸道生命线时，是否由于测量错误或肺泡氧输送中断而导致ETCO2痕迹的缺失。
- 确认口罩正确贴合:如果存在波形监控痕迹，则无法获得良好的方形波形可能表明掩模周围有泄漏。这在两个方面意义重大:
- 预充氧受损:在预充氧过程中，房间空气通过这个泄漏被夹带，将降低肺泡脱氮的有效性，如果肺泡氧气输送中断，将减少安全呼吸时间开云彩票跑路了吗
- 面罩通气受损:如果在预充氧期间面罩不能实现有效的密封，则同样的泄漏可能会损害诱导后面罩通气的正压能力，增加肺泡氧气输送中断的可能性。
- 确认口罩有效通风:导管造影不仅对于确认气管内导管的正确放置很重要，而且对于确认在使用其他生命线时是否进行通气(从而肺泡供氧)也很重要。即使最初的目的是放置气管内插管，如果插管最初不成功，面罩也可能被用作主要的抢救技术。在面罩上已经安装了二氧化碳检测仪，可以立即评估是否已进入绿区，因为通过面罩通气时未能获得ETCO2痕迹表明肺泡氧气输送没有发生。
终点是预充氧
有效预充氧的完成通常由以下标准之一确定:
- 潮末氧浓度:理想情况下，能够测量潮末氧浓度的氧分析仪应该在所有进行先进气道管理的环境中可用，因为这代表了评估预充氧充分性的最可靠方法。一般来说，潮汐末O2 (ETO2)浓度> 80%可被认为是完全预充氧-但应始终以可达到的最高ETO2为目标。虽然ETO2监测在手术室环境中是标准的，但在PACU、ED或ICU等其他环境中可能无法常规使用。
- 时间:如果不能进行潮末氧分析，通常认为预充氧在3分钟后完成(假设正常的潮末通风和良好的密封性)。
- 呼吸次数:如上所述，在没有气体分析的情况下，8次生命容量呼吸通常会达到充分的PreO2。
”事实上，静态饱和度读数与确定患者是否充分预充氧无关”
请注意，氧饱和度不包括在评估预充氧充分性的标准列表中。一个静态饱和度读数实际上与确定患者是否充分预充氧无关。由于大多数健康人在呼吸21%的氧气时SpO2接近100%，因此高SpO2不能用来推断FRC中含有氧气浓度接近100%的气体。同样，身体非常不舒服的患者可能有较差的气体交换，因此尽管有充分的预充氧，血氧饱和度也较低。只有一个动态SpO2读数与确定患者是否充分预充氧有关:如果在PreO2期间SpO2继续上升，则血液中的氧含量正在上升，可以合理地假设肺泡氧浓度也仍在上升，并继续预充氧直到SaO2趋于稳定，即使3分钟的PreO2时间已经过去。
引用:
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并不是所有的气囊-阀-面罩装置都是一样的:注意在自发通气过程中可能会出现较低的FiO2。anesth重症监护2014;42 (2) 276
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